Inschrijfformulier
  1. U kunt zich aanmelden als lid van de Vereniging Oud-Utrecht door middel van het invullen en verzenden van onderstaand formulier. Uw gegevens worden dan doorgegeven aan de ledenadministratie.

    De met een asterisk (*) gemarkeerde velden zijn verplicht.

  2. Lidmaatschap(*)



    Maak een keuze a.u.b.
  3. Huidig lid:
  4. Mijn naam(*)
    Vul naam in!
  5. Mijn adres(*)
    Vul adres in
  6. Mijn postcode(*)
    Ongeldige invoer
  7. Mijn woonplaats(*)
    Vul postcode en woonplaats in
  8. Mijn telefoon(*)
    Vul telefoonnummer in
  9. Mijn e-mailadres
    Fout e-mailadres
  10. U-pasnummer
    Ongeldige invoer
  11. Vul hieronder in voor wie:
  12. Huisgenoot van(*)
    Vul huisgenoot van in!
  13. Naam en voorletters(*)
    Vul naam en voorletters in!
  14. Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
    Ongeldige invoer
  15. Geslacht(*)

    Maak een keuze a.u.b.
  16. Adres(*)
    Vul adres in!
  17. Postcode(*)
    Ongeldige invoer
  18. Woonplaats(*)
    Vul postcode en woonplaats in!
  19. Telefoon(*)
    Vul telefoonnummer in!
  20. Nieuwsbrief(*)
    Maak een keuze a.u.b.
  21. E-mailadres
    Ongeldige invoer
  22. E-mailadres(*)
    Ongeldig e-mailadres
  23. (*)
    Ongeldige invoer